附件2

个人健康情况筛查表

姓名
性别
身份证号码
工作单位及职务
现居住地址
联系电话
一、14天内本人及共同生活居住人员是/否： （在后面打勾）

1．是否有发热、乏力、咳嗽、咽痛、咽干、腹泻、呕吐、嗅觉或味觉减退等症状：是（ ）、否（ ）

2．是否为疫情中高风险地区所在地级市（区）或境内新发病例所在地级市（区）旅居史、接触史的人员：是（ ）、否（ ）

3．是否与新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例有接触史：是（ ）、否（ ）

4．是否接触过有流行病学史的发热或呼吸道症状的患者：是（ ）、否（ ）

5．是否有聚集性发病（在小范围如家庭、办公室等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）的情况：是（ ）、否（ ）

6．已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内：是（ ）、否（ ）

7．共同生活居住者为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员：是（ ）、否（ ）

二、是否有境外旅居史： 是（ ）、否（ ）

三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：

是（ ）、否（ ）

四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗：是（ ）、否（ ）	有此情况请简单描述：
其他需说明情况：

本人承诺：以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）： 填报日期： 年 月 日