附件4

普通高校招生考试农村户籍的独生子女户考生和双女结扎户女儿考生登记表

_____市_____县（市、区）报名号___________报名单位代码______报名单位名称______

姓名
出生年月
身份证号
毕业学校
是否农村户口
家庭详细地址
父亲姓名
是否农村户口
职业
结扎手术时间
母亲姓名
是否农村户口
职业
结扎手术时间
村（居）委会

核查意见	是否独生子女户
是否双女结扎户

负责人签名： 公章

年 月 日
乡镇（街道）卫生健康部门核查意见	（申请考生户的人口情况，是否符合高考加分资格）：

负责人签名： 公章

年 月 日
县（市、区）卫生健康部门核查意见

负责人签名： 公章

年 月 日
说明：

1.申请高考加分考生应为2016年1月1日零时前出生，其父母双方应均为广西农村户口，符合《广西壮族自治区农村计划生育家庭奖励扶助办法》（桂政〔2007〕28号）及国家和自治区计划生育有关规定。

2.双女结扎户还须满足以下条件：①1979年11月6日—1985年4月3日出生的，两胎间的生育间隔满3周年；1985年4月3日以后出生的，两胎间的生育间隔满4周年；2002年9月1日起女方年满28周岁以上的，符合生育第二胎的不受生育间隔时间限制；2012年6月1日起生育第二胎不受生育间隔限制。②2016年1月15日零时前落实结扎措施。

3.提交材料：子女和父母的身份证、户口簿，父母的结婚证（离婚的提交离婚证、离婚判决书或离婚协议书）、独生子女父母光荣证（双女结扎户提交生育证、结扎证明），各一式一份复印件（查验原件）。能通过信息共享核实的，不需申请人提交相关证明材料。

4.本表一式三份，其中两份交报名站，另一份连同证明材料复印件由县（市、区）卫生健康局存档备案。本表可复印使用。